Questionnaire

Questionnaire esthétique

Champ requis

Votre Profil

Vos noms et prénom
Votre date de naissance
Votre téléphone
Votre email
Fumez-vous ?
Consommez-vous ?


Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?
Avez-vous eu un traitement orthodontique ?
Si oui, quand ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?
Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Aspect

Trouvez-vous que vos dents sont ?





Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?
Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?



Avez-vous des tâches sur les dents ?

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?
Avez-vous de l'espace entre les dents ?
Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Restauration

Avez-vous des plombages ou couronnes ?
Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Hésitez-vous à sourire ?
Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Les praticiens

Dr JEAN-YVES POCHAT

Dr JEAN-YVES POCHAT
Docteur en Chirurgie Dentaire


Merci de laisser votre numéro de téléphone si vous utilisez le contact par mail

Inscription à l'Ordre n°48-256

Dr Romain VERSCHOORE

Dr Romain VERSCHOORE
Docteur en Chirurgie Dentaire


Merci de laisser votre numéro de téléphone si vous utilisez le contact par mail

Mots Clés

Fiches conseils

Plus de 200 articles illustrés pour en apprendre plus sur l'hygiène et les soins bucco-dentaires.

Vidéos pédagogiques

Pour comprendre les soins bucco-dentaires en images 3D animées de façon ludique.

Où sommes-nous

Notre adresse : 7 rue de Verdun - 62950 NOYELLES-GODAULT

Lettre d'information

Restez en contact et informez-vous des dernières actualités de votre cabinet dentaire.